ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ (указать город, населенный пункт, область) (указать прописью дату заявления) Я, гражданка Российской Федерации (указать полные ф.и.о., паспортные данные, дату и место рождения, адрес места проживания), заявляю о том, что я не судима и под следствием не состою, банкротом не признавалась и не нахожусь под судебным разбирательством с целью объявления меня банкротом, долгов не имею и мне не предъявлены исковые заявления от кредиторов в судах. ________________________ (Указать полное ф.и.о.) (дата) 200__ года, Российская Федерация, город ____, я, (полное ф.и.о. нотариуса), нотариус города (указать город и область) (Лицензия ___ от (дата и год) выдана Управлением юстиции ____ области) свидетельствую подлинность подписи гражданки (полное ф.и.о.), которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшей документ установлена. Зарегистрировано в реестре за № ___ Взыскано по тарифу ___ рублей. Нотариус