68 ОБРАЗЕЦ. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА РАБОТАЮЩИХ НА ПРЕДПРИЯТИИ (ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 29.09.89 N 555 (РЕД. ОТ 05.10.95))
Приложение 3 к Инструкции по проведению обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся и медицинских осмотров водителей индивидуальных транспортных средств _________________________ Область (город) _____________________ район ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ от _____________________ 19__ г. по результатам периодического медицинского осмотра работающих на предприятии _________________________________________________________ (пр. Nо. _____ 1988 г. МЗ СССР за 19__ г.) Комиссия в составе: 1. Цехового врача (врача - терапевта) __________________________ 2. Представителя администрации МСЧ (поликлиники) _______________ _____________________________________________________________________ 3. Врача СЭС ___________________________________________________ 4. Представителя администрации предприятия _____________________ 5. Представителя профкома предприятия __________________________ Установила: 1. По плану подлежало осмотру __________________________________ из них женщин ___________________________________________ По уточненному плану ___________________________________________ из них женщин ___________________________________________ 1.1. Количество осмотренных ____________________________________ из них женщин ___________________________________________ 1.2. охвата осмотрами ________________________________________ в т.ч. женщин ___________________________________________ 1.3. Количество недоосмотренных ________________________________ Причины ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2. В результате осмотра выявлено: 2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание Количество _____________________________________________________ Из них женщин __________________________________________________ _____________________________________________________________________ (цех, участок, Ф.И.О., профессия, вредный фактор) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.2. Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые: _____________________________________________________________________ (цех, участок, Ф.И.О., диагноз) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.3. Количество лиц, получивших инвалидность по профзаболеванию впервые: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (цех, участок, Ф.И.О., диагноз, группа инвалидности, профессия) _____________________________________________________________________ 2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанных производственных факторов) __________________________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного производственного фактора) __________________________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.6. Количество лиц, нуждающихся в переводе на другую работу вследствие профзаболевания __________________________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор) _____________________________________________________________________ 2.7. Количество лиц, направленных на ВТЭК для установления группы инвалидности _________________________________________________ _____________________________________________________________________ (цех, участок, Ф.И.О., диагноз) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.8. Количество лиц, подлежащих направлению: 2.8.1. На стационарное лечение _________________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., диагноз) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.8.2. На санаторно-курортное лечение __________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., диагноз) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.8.3. В санаторий - профилакторий _____________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., диагноз) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., диагноз) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 19__ г. _____________________________________________________________________ Результаты выполнения акта _____________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. По результатам периодического медицинского осмотра комиссия рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий: 4.1. Директору предприятия тов. ________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4.2. Председателю профкома тов. ________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4.3. Главному врачу МСЧ (поликлиники) тов. _____________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Подписи: Главный врач Главный врач Директор Председатель МСЧ (поликлиники) СЭС предприятия профкома _________________ ____________ ________________ ______________ Зав. отд. Врач СЭС _________________ ________________ Цеховой врач (врач - терапевт) _________________ М.П. М.П. М.П. М.П. Для типографии! При изготовлении документа формат А/4. 4 стр. КОММЕНТАРИИ: ------------ При прохождении предварительного медицинского осмотра администрация предприятия (органы Госавтоинспекции) в направлении в лечебно-профилактическое учреждение, проводящее предварительные осмотры, должна полностью указать фамилию, имя, отчество, год рождения, профессию освидетельствуемого, вредные факторы и неблагоприятные условия труда (категорию транспортных средств) на рабочем месте. Администрация решает вопросы обеспечения лиц, направленных на предварительные медицинские осмотры, бланками направлений. Освидетельствуемый представляет паспорт или другой документ, его заменяющий, и военный билет.
