55 ОБРАЗЕЦ. АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР (ПРИКАЗ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР ОТ 01.10.90 NО. 639)
Приложение 1 к Приказу Гособразования СССР от 01.10.90 Nо. 639 Утверждаю Форма Н-2 Направляется по одному Руководитель ___________________ экземпляру: ________________________________ 1. В учреждение (подразделение), (полное наименование органа где произошел несчастный случай. управления образованием, высшего 2. В архив органа управления или среднего специального образованием (высшего или учебного заведения) среднего специального учебного ________________________________ заведения). (фамилия, имя, отчество) 3. Инспектору по охране труда и ________________________________ здоровья (начальнику отдела (подпись) охраны труда). ________________________________ 4. Пострадавшему (его родителям (дата) или лицам, представляющим его интересы). Печать АКТ Nо. _________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР (составляется в 4-х экземплярах) 1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________ 2. Адрес учреждения ____________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ________________________ 4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) ______________________ 5. Возраст (год, месяц, день рождения) _________________________ 6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается пострадавший) _______________________________________________________ 7. Место происшествия несчастного случая _______________________ _____________________________________________________________________ 8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай ___________________________________________________ 9. Инструктаж по технике безопасности: вводный инструктаж _____________________________________________ (дата проведения) инструктаж на рабочем месте ____________________________________ (дата проведения) 10. Несчастный случай произошел в __ часов __ числа __ месяца _____ года 11. Вид происшествия ___________________________________________ _____________________________________________________________________ 12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 13. Причины несчастного случая _________________________________ _____________________________________________________________________ 14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая +-------------------------------------------------------------------+ ¦Nо.¦ Наименнование ¦ Срок ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦ ¦п/п¦ мероприятия ¦исполнения¦ ¦ ¦ +---+----------------+----------+-------------+---------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ 15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники безопасности ________________________________________________________ (статьи, параграфы, пункты законоположений, _____________________________________________________________________ нормативных документов, нарушенных ими) 16. Очевидцы несчастного случая ________________________________ Акт составлен в ____ часов ___ числа ____ месяца ____ года Председатель комиссии (должность) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Члены комиссии (должности) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) 17. Последствия несчастного случая +-------------------------------------------------------------------+ ¦Диагноз по справке ¦ Освобожден от учебы ¦ Число дней непосещения ¦ ¦из лечебного учрежд.¦ (посещения учрежд.) ¦ учреждения (в рабочих ¦ ¦ ¦ с ____ по _________ ¦ днях) ¦ +--------------------+---------------------+------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ 17.1. Исход несчастного случая _________________________________ (пострадавший выздоровел, _____________________________________________________________________ установлена инвалидность I, II, III группы, умер) Руководитель учреждения (подразделения) ________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) "__"________ 199_ г.
